痘疤凹洞：形態分類與治療方法(凹陷型青春痘疤痕)－王修含診所皮膚科王修含醫師皮膚科學研究小站

痘疤凹洞(凹陷型青春痘疤痕)：形態分類與治療方法

皮膚科王修含醫師 (台大醫院皮膚部青春痘與痘疤特別門診醫師)

「凹陷型青春痘疤痕」就是俗稱的「痘疤凹洞」、「凹洞」(hypotrophic/ atrophic acne scar)，是一種萎縮性疤痕，而一般所謂的青春痘疤痕(痘疤)，可分為三類：
第一類的痘疤：假性痘疤
皮膚只有顏色的變化，並未下凹或突起，並不是真正的疤痕，可隨時間淡化。若下方皮膚微血管擴張，將形成紅色的假性痘疤。若因先前的發炎反應，造成黑色素細胞受破壞，產生「發炎性色素沉著（色素沉澱）」的現象，則形成棕黑色的假性痘疤。
治療方式請參考：
1. 如何消除紅痘疤？
http://www.skin168.net/2012/02/blog-post_16.html
2. 同時抗痘淡疤、美白退斑的藥物--杜鵑花酸(azelaic acid)
http://www.skin168.net/2012/03/azelaic-acid.html
3. 青春痘(痤瘡)的雷射光電治療
 http://www.skin168.net/2013/12/acne-laser-light-therapy.html

第二類的痘疤：凸疤
皮膚會向外突起，也就是「肥厚性疤痕」或「蟹足腫」。
治療方式，可參考：蟹足腫：三合一除疤治療法
 http://www.skin168.net/2013/10/keloid-three-combined-therapy.html

第三類的痘疤：凹疤
皮膚會向下凹陷，屬於「萎縮性疤痕」，此為本文探討的重點。
詳細說明請參照：痘疤的種類與治療原則：色素性痘疤、凸疤、凹疤
 http://www.skin168.net/2013/09/acne-scar-classification-treatment.html

I. 凹陷型青春痘疤痕(hypotrophic/ atrophic acne scar)之形態分類
「凹陷型青春痘疤痕」就是俗稱的「痘疤凹洞、凹洞」，屬於萎縮型疤痕(hypotrophic/atrophic scar)的一種，可進一步依據其型態來分類，其形態學的分類系統繁多，有的學者將它分為將近十種類型，但在筆者的治療經驗中，較實用且可與治療效果對照者，為三大類型的分類系統，包括：
1.「冰鑿型、冰錐型」(icepick)
2.「箱車型(廂車型)、車廂型」(boxcar)
3.「滾動型」(rolling)

就痘疤治療的難易程度而言，以滾動型的痘疤療效較佳，而冰鑿型/冰錐型則較不易治療。
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II. 凹洞型青春痘疤痕的治療方式
凹洞型青春痘疤痕的治療，可採用三大類的治療方式：
1. 雷射光電方式(optical and electrical based methods)：
因痘疤的數目常常很多，一般病患也希望能有永久性的效果，所以最常使用的方式為大面積的光電雷射治療。

圖：以飛梭雷射多次治療，可改善青春痘疤痕之嚴重度，效果與治療次數呈正相關

2. 皮膚外科手術(dermatological surgery)：

此法較適合修補小面積的少數凹洞，例如可使用小尺寸的特殊圓形鑽頭刀片(punch)，切除凹洞所在的皮膚，予以縫合，或移植正常部位的皮膚；或採用皮下切除法(subcision)，破壞凹洞下方的真皮層沾黏與纖維化組織。

青春痘凹洞痘疤：切除縫合手術-治療者：皮膚科王修含醫師

3. 皮膚組織填充劑(filler)：

注射玻尿酸(hyaluronic acid)至皮膚的真皮層(dermis)填補凹洞，此法只能暫時緩解凹洞，但因效果立即，且注射玻尿酸至真皮層，可誘發一些膠原蛋白的新生，在某個程度上，亦有改善凹洞凹陷程度的效果。雖然大部份的效果將於數個月後消失，但也有某些病患有此需求，例如筆者(王修含醫師)曾遇到近期將要結婚的患者，要求進行此種治療。

III. 光電雷射方式的治療原理
以光電雷射方式治療凹洞型青春痘疤痕，基於兩大原理：
一、移除疤痕組織(Removal of scar tissue)：
       以熱能破壞並移除疤痕組織。

二、刺激膠原蛋白重組與新生(stimulation of collagen remodeling & neocollagenesis)：
       利用光電方式，刺激皮膚內部的纖維母細胞(fibroblast)，使其產生膠原蛋白，填補凹下缺陷的組織。

可使用多種光電雷射，達成以上兩種目標：
1. 汽化剝離式雷射(ablative laser)：
可移除疤痕並刺激膠原蛋白新生，包括：
   (1) 鉺雅克雷射(Er: YAG laser，波長 2940 nm，全名erbium-doped yttrium aluminium garnet )
   (2) 鉺：釔鈧鎵石榴石雷射(Er: YSGG laser，波長λ= 2790 nm，全名erbium-doped yttrium-scandiurn-gallium-garnet laser)：此即俗稱的「珍珠雷射」(pearl laser)
   (3) 二氧化碳雷射(CO2 laser，波長 10600 nm)

2. 非汽化剝離式雷射(non-ablative laser)：
可刺激膠原蛋白新生，例如鉺玻璃雷射(Er: Glass laser，波長1550 nm)，即二代飛梭(Fraxel)所利用的雷射波長。

3. 氮氣電漿(nitrogen plasma)：
電漿為高能量態的游離氣體，可移除疤痕並刺激膠原蛋白新生。
治療風險：Rhytec PSR電漿治療儀國外原廠已經倒閉，台灣目前的機器，缺乏原廠之後勤維修，能量穩定度可能不足，有可能造成皮膚過度傷害。
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IV. 以光電雷射方式治療青春痘疤痕凹洞
綜合上述原理與工具，針對這三大基本類型的凹洞型痘疤，其治療方式如下：
1. 傳統磨皮(traditional dermabrasion)：
使用傳統的二氧化碳雷射、鉺雅克雷射，或珍珠雷射大面積破壞凹洞，企圖使之膠原蛋白再生而填平凹洞。亦或將凹洞邊緣去除，使凹洞邊綠變得較平滑，產生視覺上凹洞緩解的效果。過去此法非常盛行，但若醫師操作經驗不足，或患者膠原蛋白再生效果較不足，可能發生凹洞愈磨愈大的狀況，而且恢復期較長，術後反黑發紅的副作用也較大，因此近年來逐漸被其它方式取代。

2. 飛梭式雷射治療(fractional laser)：
此方法的恢復期最短，術後照顧的難易度相對較簡單，在多次治療後，可達不錯的效果。
(1) 非汽化剝離式飛梭雷射 (non-ablative fractional laser)：
可刺激膠原蛋白新生，如波長1550 nm的二代飛梭雷射(Fraxel)、波長1540 nm的晶鑽飛梭雷射(Lux1540)。

(2) 汽化剝離式飛梭雷射 (ablative fractional laser)
可移除痘疤的疤痕組織，並刺激膠原蛋白新生，共有三類，如二氧化碳飛梭雷射、飛梭式鉺雅克雷射、飛梭式珍珠雷射，這三類的雷射以二氧化碳飛梭雷射穿透深度最佳，對於纖維母細胞亦可達較好的熱刺激效應，故目前較廣為使用，如eCO2微點飛梭雷射。

3. 電漿除疤治療(plasma)：
以高熱的游離態氮氣，對皮膚產生熱效應，可達破壞疤痕，刺激膠原蛋白新生的效果，例如 PSR (plasma skin rejuvenation)電漿治療。單就一次治療的效果而言，電漿除疤的效果是最佳的，高於傳統磨皮與飛梭式雷射，其恢復期與傳統磨皮相當，但比飛梭式治療不易照顧，恢復期的接受度是採用此法的最重要考量之一。
治療風險：
Rhytec PSR電漿治療儀國外原廠已於前幾年金融風暴時期倒閉，台灣目前的機器，由於缺乏原廠的維修體系支持，機器的能量穩定度若不足，反而可能造成皮膚傷害。

電漿的破壞效果與作用面積強大，比較單一次的效果，電漿優於飛梭。電漿不是雷射，它是藉由高溫的解離態氣體，以類似燒燙傷的原理進行治療，但由於破壞面積大，所以不能作用過深，避免造成深度灼傷，反而造成疤痕。

飛梭雷射是利用汽化與熱傷害的原理進行治療，單一光束作用面積小，所以單一次的效果遜於電漿，但它的優點是作用深度可以很深，可達電漿作用不到的深層真皮層(reticular dermis)，多次的效果可優於電漿。

痘疤的深部，常伴隨纖維化的反應，這部份需藉由較高能量的汽化式雷射，如二氧化碳飛梭的切割作用，只使用電漿或非汽化式飛梭，如Fraxel, Sellas 3D等，效果較不足。

如果飛梭雷射治療遭遇瓶頸，尚可考慮利用RF能量的eMatrix水滴電波來治療。

關於這些光電儀器的進一步介紹，請參照「治療凹陷型痘疤的光電雷射機種簡介」一文：
http://www.skin168.net/2013/10/atrophic-acne-scar-laser-type.html
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V. 什麼是最好的治療方式？
面對這麼多的治療方式，哪種方式才是最好的？
人體的皮膚是活的組織，每個人的狀況都不相同，過高的能量只會造成強烈的副作用，不足的能量則造成治療無效。在筆者的經驗中，針對不同的青春痘疤痕，以及病患個人的特殊考量，靈活運用上述工具，可達到最佳的治療效果，這些光電治療的共同原理，都在於刺激真皮層膠原蛋白增生，在皮膚科學術研究文獻中，亦有搭配 PRP(platelet rich plasma)治療的方式，以富含生長因子的自體血漿，促進皮膚纖維母細胞增生膠原蛋白的效率(例如Dermatol Surg. 2011 Jul;37(7):931-8.與Dermatol Surg. 2011 Apr;37(4):463-8.)；汽化式微點飛梭雷射，則尚有切割破壞疤痕下方纖維化組織的效果。茲舉幾個個案為例（實際狀況更加複雜，無法一一舉例）：

聲明：本文案例採用筆者研發之特殊治療方式，恕無法為儀器廠商背書，不能保證其他操作者使用相同儀器，可得相同的療效。

@可忍受一個星期的恢復期，但不願意複雜的術後護理：eCO2 + Fraxel
可考慮合併採用eCO2微點飛梭雷射與Fraxel二代飛梭雷射(但治療參數需視個人膚質精確調整，避免治療不足或過度傷害)。比較相同次數的治療，此法的療效比單獨使用Fraxel二代飛梭或eCO2微點飛梭為佳。

痘疤的深部，常伴隨纖維化的反應，這部份需藉由較高能量的汽化式雷射，如二氧化碳飛梭的切割作用，只使用電漿或非汽化式飛梭，如Fraxel, Sellas 3D等，效果較不足。
如果飛梭雷射治療遭遇瓶頸，尚可考慮利用RF電波能量的eMatrix水滴電波來治療。

圖：結合eCO2微點飛梭雷射與Fraxel二代飛梭雷射的治療，是筆者目前治療經驗中，治療接受度與滿意度最高的一種治療模組，但需考量個別的皮膚狀況，施以最佳的雷射參數，才能得到最理想的療效。

@無法忍受恢復期的不便：Fraxel
可單獨使用Fraxel二代飛梭雷射。

@經濟狀況為重大考量，可忍受恢復期的不便：eCO2
可考慮單獨使用eCO2微點飛梭雷射。

圖：單獨使用eCO2微點飛梭雷射多次治療，亦可得到不錯的效果，本案例共進行五次eCO2微點飛梭治療，每次視情況調整治療參數，由圖中可見到痘疤變淺，毛孔變細緻的情況。

圖：此為嚴重的箱車型痘疤，經過三次eCO2微點飛梭雷射治療，每次視情況調整治療參數，移除痘疤下方的纖維化組織，並刺激纖維母細胞，使其進行膠原蛋白新生後，可發現痘疤變淺，疤痕的邊綠變得較平滑，若再進一步治療，可得更好的效果。

關於eCO2二氧化碳微點飛梭的進一步說明，可參照「青春痘疤痕治療--以eCO2微點飛梭雷射(二氧化碳飛梭雷射)治療痘疤」一文：
http://tw.myblog.yahoo.com/skindr-wang/article?mid=2070&prev=2077&next=2065&l=f&fid=11

@ 可忍受恢復期的困擾與不便，亦可接受複雜的術後護理：PSR + eCO2 + Fraxel
可考慮PSR電漿合併數次的eCO2微點飛梭與Fraxel二代飛梭。
治療風險：
Rhytec PSR電漿治療儀國外原廠已經倒閉，台灣目前的機器，缺乏原廠之後勤維修，能量穩定度可能不足，有可能造成皮膚過度傷害。

電漿的破壞效果與作用面積強大，比較單一次的效果，電漿優於飛梭。電漿不是雷射，它是藉由高溫的解離態氣體，以類似燒燙傷的原理進行治療，但由於破壞面積大，所以不能作用過深，避免造成深度灼傷，反而造成疤痕。

飛梭雷射是利用汽化與熱傷害的原理進行治療，單一光束作用面積小，所以單一次的效果遜於電漿，但它的優點是作用深度可以很深，可達電漿作用不到的深層真皮層(reticular dermis)，多次的效果可優於電漿。

圖：以單次的PSR電漿配合三次的(eCO2微點飛梭+Fraxel二代飛梭)，可將凹陷的疤痕明顯「撫平」，若希望效果更佳，可再續行飛梭雷射治療。

@恢復期與術後護理不成問題，但只能接受一次或兩次的治療：電漿PSR
建議採用電漿除疤術(PSR)。
治療風險：
Rhytec PSR電漿治療儀國外原廠已經倒閉，台灣目前的機器，缺乏原廠之後勤維修，能量穩定度可能不足，有可能造成皮膚過度傷害。

圖：臉頰痘疤施以一次PSR電漿除疤術治療，於二個月後追蹤，於本放大比對圖中，可看到許多痘疤明顯變小或消失。

關於PSR電漿除疤術的進一步說明，可參照「【青春痘疤痕治療】以PSR電漿除疤術治療青春痘疤痕之效果」一文：
http://tw.myblog.yahoo.com/skindr-wang/article?mid=2077&prev=2238&next=2070&l=f&fid=11

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