治療青春痘的口服抗生素藥物--四環黴素－王修含診所皮膚科王修含醫師皮膚科學研究小站

治療青春痘的口服抗生素藥物--四環黴素doxycycline, minocycline, tetracycline

皮膚科王修含醫師 (台大皮膚科青春痘與痘疤特別門診醫師)

在看皮膚科痘痘門診時，常有病人會問：
「長痘痘為什麼要一直吃抗生素呢？要吃多久？有沒有副作用？有沒有後遺症？」
「只有抗生素可以治痘痘嗎？吃的痘痘藥就是抗生素嗎？懷孕可以吃嗎？」
「什麼是最好用的痘痘藥？有沒有最有效的痘痘藥推薦呢？」
青春痘(acne)是種毛囊發炎的疾病，又稱為「痤瘡」。此病不只發生於青春期的青少年，而是因為進入青春期之後，皮膚內的皮脂腺開始大量分泌，造成毛囊容易發炎的環境，使得此病開始出現，故有「青春痘」的名稱。

一、誘發青春痘的四大病理機制：

引發青春痘的成因有四項病理機制，包括：
1. 表皮角化不正常，造成毛囊開口阻塞。
2. 皮脂腺過度分泌，使得過多的皮脂累積於毛囊內部，形成粉刺。
3. 痤瘡桿菌(Propionibacterium acnes)過度增殖。(痤瘡桿菌又稱為痤瘡丙酸桿菌、初油酸桿菌)
4. 毛囊產生發炎反應。

因此須根據個人狀況調整青春痘的治療方式，對於輕微的病況，可使用外用藥物處理，但若痘痘是屬於高度活躍的情況，除了擦藥，還需要進行一段時間的口服抗生素藥物治療青春痘，抑制痤瘡桿菌滋生，並且對毛囊的發炎反應進行消炎作用。

痘痘藥有多種選擇，口服抗生素是其中一個選項。在治療青春痘的口服抗生素藥物中，四環黴素是最常使用的藥物，四環黴素是廣效性(broad-spectrum)抗生素，除了痤瘡桿菌，尚可對抗格蘭氏陽性(Gram-positive)與格蘭氏陰性(Gram-negative)菌、立可次體(rickettsiae)、披衣菌(衣原體，chlamydiae)、黴漿菌(mycoplasma)與某些原蟲(protozoa)。

屬於四環黴素類別(tetracyclines)的藥物共有三種，包括傳統的tetracycline，以及較新式的doxycycline與 minocycline。四環黴素經由腸肝循環(enterohepatic cycling)代謝，Doxycycline主要由糞便排除，而其它四環黴素藥物則主要由尿液排出體外。

二、常見口服劑量與藥物性質：

1. tetracycline: 500mg/cap，每日四次。
   傳統的四環黴素tetracycline，需於空腹時服用，避免食物的存在影響口服吸收率。
   對於腎臟功能不全的病患，必須減量使用，或直接改服doxycycline。

2. minocycline: 100mg/cap，每日二次。
   對於腎功能不全的病患，不需減量使用。長期使用可能出現皮膚與黏膜部位呈現永久性藍灰色沉著，與牙齒變色的副作用。

3. doxycycline：一般劑量 100mg/cap，每日二次。(常做成藍橘膠囊或綠色膠囊)
   新式的四環黴素doxycycline不經由腎臟代謝，而由腸胃道排泄，所以腎功能不全的病人，亦可安全服用，不需考慮減量的問題；doxycycline之吸收，較不受食物影響，建議於飯後配合大量開水，立即服用，可減少腸胃道的刺激，並避免食道潰瘍。

Doxycycline的3D結構圖，引用自http://en.wikipedia.org/wiki/Doxycycline

四環黴素應避免與某些食物或藥物併服，因為若腸胃道環境存在金屬離子時，例如含有鋁、鎂、鈣的制酸劑，或牛奶、鐵劑（包括含鐵的維它命）、鈣片、鎂離子軟便劑時，將減少四環黴素的口服吸收率，影響治療效果。

若需服用上述物品，應於服用一小時之前或二小時之後服用doxycycline，但若需服用鐵劑或含鐵維它命，則於服用鐵劑藥物二小時之前或三小時之後服用doxycycline，避免金屬離子與doxycyline併存於腸胃道。

Doxycyline 會使口服避孕藥效果降低，所以在服用doxycyline時，若有避孕需求，建議採取口服避孕藥以外的措施。

禁止服用四環黴素的情況：
1. 孕婦與哺乳的婦女
四環黴素列為懷孕用藥等級 D 級 (有證據說明此藥對胎兒會造成危險)，它可影響胎兒牙齒與骨骼的發育，使牙齒出現棕灰色的變化，同時琺瑯質生長不良(enamel dysplasia)，骨骼發育亦受阻礙，亦會對母體產生肝毒性。

2. 八歲以下的兒童
若兒童服用四環黴素，也會造成恒齒(永久齒)的琺瑯質生長不良、齒冠變形(crown deformations)。
【本站文章版權所有，歡迎非商業性「部份」轉載（請勿全文轉載），轉載請註明作者姓名標示(皮膚科王修含醫師)與出處(skin168.net/ skin168.com/ skin168.org)，禁止更動內文，並提供有效的本站超連結。】

三、四環黴素常見的副作用與因應之道：

1. 腸胃道刺激：建議doxycyline應於飯後立即服用(但傳統的四環黴素tetracycline則需於空腹服用，例如飯前一小時或飯後二小時)。Doxycycline空腹服用易造成腸胃道刺激，例如噁心、嘔吐，所以必須飯後立即服用，而且食物的份量不可過少。有些人早餐量較少，例如只吃燙青菜，就比較容易產生嘔吐感，可試著增加早餐份量，或改為午餐後服用。
2. 食道刺激、灼傷、潰瘍：服藥時需併用大量開水，確定將藥劑送入胃部，避免doxycycline停留於食道，造成食道潰瘍。
3. 胃食道逆流：不可在服藥後立即平躺休息或睡覺。
4. 光敏感性(photosensitivity)：四環黴素會加強皮膚對於紫外線的敏感性，在三種四環黴素中，doxycycline是較常引起光敏感性的藥物，服藥後宜避免日晒。
5. 阻礙牙齒與骨骼發育：孕婦、哺乳婦女、八歲以下的兒童禁止使用。
6. 耳前庭毒性(vestibular toxicity)：此副作用與劑量有關，服用minocycline的人，約35-70%可發生前庭副作用與不適，症狀包括：
    頭暈(dizziness)。
    噁心(nausea)、嘔吐(vomiting)。
    暈眩(vertigo)：感到頭重腳輕、天旋地轉(四周景物繞著自己旋轉)、步態不穩、全身無力，亦可合併耳鳴、噁心感。
7. 肝毒性：發生於高劑量的四環黴素類抗生素，好發於懷孕婦女或原本就有肝臟疾病者，可造成肝功能受損，進而造成肝臟壞死。
   急性肝壞死：此為較少見的副作用，通常發生於服用tetracycline的懷孕婦女。
8. 藥物過敏：此為罕見的副作用，與個人體質有關，事實上任何藥物(包括中藥、西藥、草藥、補藥等)皆有過敏的可能性。四環黴素的過敏常以血管性水腫、藥物疹等方式表現，雖然通常停藥後即可消除症狀，但建議出現過敏反應時，應立即就醫治療。
9. 若不慎服用過期的四環黴素，會引起腎小管性酸中毒(腎小管性酸血症，renal tubular acidosis)，也就是范可尼氏症候群(Fanconi syndrome)，亦有造成系統性紅斑性狼瘡(systemic lupus erythematosus)的案例報告。所以過期或保存不良的四環黴素類藥品應該丟棄，存放時也需注意環境的溫濕度。
10. 長期使用minocycline，皮膚與黏膜部位可能出現藍灰色永久性色素沉著，與牙齒變色的副作用。

四、較常使用的四環黴素--doxycycline

在此三種藥物中，一般較常使用者為doxycyline，原因如下：
1. doxycycline與tetracycline相較，效力較強，在體內的半衰期也較長，一天服用兩次即可，且藥物吸收不受食物干擾，並具有較好的組織穿透能力，對於腎功能障礙者，亦不需調整劑量。

2. doxycycline與minocycline相較，效力相近，服用次數相同，但副作用較少，不會出現前庭症狀，且價格較低，可減輕病患經濟負擔。

但臨床應用上，仍需視病患個別的特殊狀況，由醫師開立最適合的藥物，故tetracycline與minocycline仍有存在的必要。例如筆者曾遇過對 tetracycline與minocycline反應正常，但卻對doxycycline產生過敏反應的病患，亦曾遇過青春痘病患，服用doxycycline效果不佳，然而對tetracycline與minocycline反應較好的案例。對於這些特殊案例，顯然 doxycycline就不是最佳的選擇。
【本站文章版權所有，歡迎非商業性「部份」轉載（請勿全文轉載），轉載請註明作者姓名標示(皮膚科王修含醫師)與出處(skin168.net/ skin168.com/ skin168.org)，禁止更動內文，並提供有效的本站超連結。】

五、治療所需時間

在皮膚科門診常有病人詢問：「抗生素吃太多會怎樣？青春痘抗生素是不是不能長期吃？」「到底要吃多久的抗生素？」「抗生素一定要吃完嗎？」
使用口服抗生素治療青春痘，通常口服二週之後，可發現青春痘逐漸改善的效果。在治療初期，由於病況尚未獲得完全的控制，所以仍可能會長新的痘痘，經過一段時間，冒痘痘的速度會逐漸減緩。但不可在狀況未完全控制前，貿然停藥，避免尚未完全清除痤瘡桿菌的情況下，又使細菌大量滋生，以致於產生抗藥性的問題。因此，對於嚴重的病情，需耐心處理，口服藥療程，如四環黴素類別等抗生素，視情況可能須六至八週，或長達三個月，甚至有的病人需要半年以上的長期治療，在治療期間，請勿隨意停藥，以免造成痤瘡桿菌的抗藥性，讓後續治療困難度增加。

六、如果抗生素的治療效果不佳怎麼辦？

口服A酸

對於口服抗生素等傳統療法無效之嚴重痤瘡，例如：囊腫型痤瘡(acne cystica)或結節型痤瘡(nodular acne)有極佳的效果。儘管口服A酸對於青春痘的治療效果相當優異，但使用口服A酸的態度應極為謹慎，需限制於「傳統療法無效之嚴重痤瘡」，由於口服A酸副作用相當多，不能因為此藥的療效很好，就濫用於輕微或中度青春痘的病患。在筆者的門診中，大部份的青春痘病患多使用非口服A酸的藥物，即可達到良好的治療效果，只有極少部份治療反應不佳的病患，才會使用到口服A酸。

如果需要使用口服A酸療程，需注意服用方式，以免降低療效。由於胃腸道對於口服A酸的成分isotretinoin的吸收能力與食物有關，空腹服用的吸收率較差，如果口服A酸與食物一起攝取，它的生體可用率(bioavailability)是空腹時的兩倍，所以請併隨食物服用，增進藥物吸收效果，使實際累積劑量較為充足。關於口服，請參見「青春痘治療：口服A酸(isotretinoin)的效果與副作用」：http://www.skin168.net/2013/09/oral-isotretinoin-effect-adverse.html

如果不想採用口服藥物治療，光電雷射療法，例如染料雷射與紅外線波長等雷射、射頻能量、光動力療法等，都是可能的替代選項，雷射光電的治痘原理，也是根據青春痘的病理四大機轉而進行，請參見「青春痘(痤瘡)的雷射光電治療」：http://www.skin168.net/2013/12/acne-laser-light-therapy.html

圖1：此病患已經過兩個多月青春痘口服抗生素與外用藥治療，但青春痘狀況仍相當嚴重，由於對副作用之疑慮，不考慮口服維他命A酸治療

圖2：經過多種波長複合式雷射治療三次後，青春痘狀況大幅改善，同時由於雷射的美白效應，膚色也變得較白皙

關於四環黴素(doxycycline, minocycline, tetracycline)的詳細資訊(資料由台大藥劑部提供)

藥品詳細資料

學名	*Doxycycline HCl* *(doxycycline hyclate, doxycycline HCl hemiethanolate hemihydrate)*
常用劑量	PO, take with adequate amount of fluid. Adults, initially, 100 mg q12h × 1 day; maintenance, 100 mg/day in 1-2 doses, up to 100 mg q12h. Children ≥ 8 yrs., 2-4 mg/kg/day in q12-24hr doses; max. 200 mg/day.
剝半或磨粉	SHOULD NOT BE CRUSHED. (Enteric-coated granules)
衛生署許可證適應症	革蘭氏陽性菌、陰性菌、立克次氏體及巨型濾過性病毒感染症。
懷孕藥品分級	D 懷孕分級說明
作用	四環素，抗細菌感染 Tetracycline, antibacterial.
副作用	八歲以下不得使用。偶對光敏感應防曬。如有過敏反應應就醫。應喝足量的水以免食道發炎。
注意事項	1.The use of tetracyclines during tooth development (last half of pregnancy, infancy and childhood up to 8 years of age) may cause permanent discoloration of the teeth. Tetracyclines therefore should be avoided in this age group. 2.Outdated tetracyclines may cause Fanconi-like syndrome and SLE. It is therefore important to adhere strictly to the expiration date and to avoid excessive heat and humidity during storage. 3.Take with adequate amount of water and avoid bed time administration to avoid esophagitis. 4.Avoid concomitant use with divalent and trivalent cation-containing drugs.
儲存方法	室溫及避光儲存。 Store at room temp, protect from light.

學名	*Minocycline HCl*
常用劑量	PO with adequate amount of fluid. Adults, initially, 200 mg; followed by 100 mg q12h or 100-200 mg followed by 50 mg q6h; max. dose, 400 mg qd. Children > 8 yrs., initially, 4 mg/kg; followed by 2 mg/kg q12h.
衛生署許可證適應症	具感受性革蘭氏陽性及陰性菌、立克次氏體、巨型濾過性病毒所引起之感染症
懷孕藥品分級	D 懷孕分級說明
作用	四環素，抗細菌感染
副作用	八歲以下不得使用。偶有頭暈想睡或光敏感。如有莫名發燒喉嚨痛或出血請儘速就醫
注意事項	1. The use of tetracyclines during tooth development (last half of pregnancy, infancy and childhood up to 8 years of age) may cause permanent discoloration of the teeth. Tetracyclines therefore should be avoided in this age group. 2. Outdated tetracyclines may cause Fanconi-like syndrome and SLE. It is therefore important to adhere strictly to the expiration date and to avoid excessive heat and humidity during storage. 3. Take with adequate amount of water and avoid bed time administration to avoid esophagitis. 4. Avoid concomitant use with divalent and trivalent cation-containing drugs.
儲存方法	室溫及避光儲存

學名	*Tetracycline HCl*
商品名	Tetracycline Capsule 250 mg tetracycline/ cap
中文名	鹽酸四環素膠囊
劑型	硬膠囊
常用劑量	PO, take on an empty stomach and with adequate amount of liquid. Adolescents and adults, 1-2 g/day in 2-4 doses. For mild to moderate infection: 500 mg bid or 250 mg qid; for severe infection: 500 mg qid. Children > 8 yrs, 25-50 mg/kg/day in q6h doses; max. 3 g/day.
衛生署許可證適應症	革蘭氏陽性菌、陰性菌、立克次氏體及巨型濾過性病毒引起之感染症
管制藥品分級	0
懷孕藥品分級	D 懷孕分級說明
作用	四環素，抗細菌感染
副作用	八歲以下不得使用。偶會對光敏感應防曬。如有皮疹黃疸或嚴重腹瀉, 請儘速就醫。應喝足量水以免食道發炎
注意事項	1. The use of tetracyclines during tooth development (last half of pregnancy, infancy and childhood up to 8 years of age) may cause permanent discoloration of the teeth. Tetracyclines therefore should be avoided in this age group. 2. Outdated tetracyclines may cause Fanconi-like syndrome and SLE. It is therefore important to adhere strictly to the expiration date and to avoid excessive heat and humidity during storage. 3. Take with adequate amount of water and avoid bed time administration to avoid esophagitis. 4. Avoid concomitant use with divalent and trivalent cation-containing drugs.
儲存方法	室溫及避光儲存
健保規定	10.1. 微生物劑用藥給付規定通則 1.凡醫師診斷為感染症，確有臨床需要者得適當使用抗微生物製劑。 2.門診使用抗微生物製劑以不超過三日份用量為原則。如有必要，每次以七日為限；慢性骨髓炎病患得視病情需要延長抗微生物製劑給藥日數，惟每次門診處方仍以兩週為上限。 (87/7/1) 3.「上呼吸道感染病患」如屬一般感冒（common cold）或病毒性感染者，不應使用抗生素。如需使用，應有細菌性感染之臨床佐證，例如診斷為細菌性中耳炎、細菌性鼻竇炎、細菌性咽喉炎，始得使用抗生素治療（90/2/1）。 4. 使用抗微生物製劑，宜以同療效、價廉為原則。使用三種抗微生物製劑（含）以上，需附微生物培養及藥物敏感試驗報告，藥物敏感試驗報告應包括第一線及第二線抗微生物製劑及各類常用藥物；同類同抗菌範疇之抗微生物製劑，若未能都進行藥物敏感性試驗時，得以其中之一種藥物的敏感性試驗結果做為使用其他同類同抗菌範疇藥物合理性之判定參考。（87/4/1） 5.使用抗微生物製劑應以本保險規定之第一線抗微生物製劑優先使用，如欲使用第一線以外之抗微生物製劑，須依規定第6.、7.項辦理。 6.醫師得按下列病情及診斷於進行微生物培養及藥物敏感試驗後直接使用第一線以外抗微生物製劑，惟若微生物培養證明第一線抗微生物製劑有效，應考慮改用第一線抗微生物製劑。(91/04/01) (1)感染病情嚴重者，包括： A. 敗血症（sepsis）或敗血性休克（septic shock） B. 中樞神經感染。 C. 經心肺復甦術(C.P.R.)救回之病人。 D. 使用呼吸器者。 (2)免疫狀態不良併發感染者： A. 接受免疫抑制劑。 B. 接受抗癌化學療法。 C. 白血球數在1000/cumm以下或多核白血球數在500/cumm以下。 (3)經感染症專科醫師會診，確認有感染症需使用者（申報費用時需檢附會診紀錄及相關之病歷資料）（86/10/1）。 (4)手術中發現有明顯感染病灶者。 (5)脾臟切除病人有不明原因發熱者。 (6)臟器穿孔。 (7)嚴重污染傷口病人。 (8)患疑似感染之早產兒及新生兒（出生二個月以內）。 (9)發生明確嚴重院內感染者。 (10)常有厭氧菌與非厭氧菌混合感染之組織部位感染時（如糖尿病足部壞疽併感染、骨盆腔內感染），得直接使用可同時治療厭氧菌與非厭氧菌多重感染之單一非第一線抗微生物製劑。(88/3/1) 7.醫師得按下列病情改用第一線以外抗微生物製劑： (1)使用第一線抗微生物製劑超過72小時，經微生物培養及藥物敏感試驗證實對第一線抗微生物製劑具抗藥性，確有需要使用者，並請檢附該檢驗報告。 (2)每72小時更換第一線抗微生物製劑一次，歷經7日以上仍無效，由其他醫療機構轉送至有微生物培養室醫院病人者。 (3)嬰幼兒（出生二個月以上至滿五足歲）患疑似感染疾病，在使用第一線抗微生物製劑72小時仍無明顯療效者。 8.預防性的使用抗微生物製劑： (1)清淨的手術：大致可分甲、乙兩類。甲類：如單純性疝氣手術、精索靜脈曲張手術、甲狀腺手術、乳房切除手術……等，原則上可「免用」抗微生物製劑，如需使用，可術前一劑量，手術時間超過二小時者得於術中追加一劑，使用之抗微生物製劑應以本表之第一線抗微生物製劑為限。（86/10/1、90/2/1）乙類：如心臟手術、腦部手術、臟器移植手術及放置人工植入物之手術，原則上使用不可超過24小時，以本表之第一線抗微生物製劑為主；如須使用第一線以外之抗微生物製劑或超過48小時，請詳敘理由，俾利審查（90/2/1）(95/6/1)。 (2)清淨但易受污染的手術。術野是清淨但術中易受污染，如肝膽胃腸手術、泌尿道手術、肺部手術、婦科手術、耳鼻喉科手術、牙科手術……等手術。原則上抗微生物製劑使用24小時，以本表之第一線抗微生物製劑為主，若有厭氧菌與嗜氧菌混合污染之可能時，得使用cephamycin (cefoxitin, cefmetazole) 或ampicillin類合併b-lactamase inhibitor (ampicillin/sulbactam, amoxicillin/clavulanic acid) 之藥物；如須使用第一線以外之抗微生物製劑或超過48小時，請詳敘理由，俾利審查（90/2/1）(95/6/1)。 9.污染性傷口之手術及手術後發生感染併發症，依本局規定之抗微生物製劑使用原則用藥。（90/2/1） 10.本保險第一線抗微生物製劑範圍暫訂如附表一，並得視實際需要予以增減。 11.使用本表以外之抗微生物製劑超過七日時，除需附微生物培養與敏感試驗報告外，尚需附相關檢驗報告（如血、尿……等）與 TPR chart 影本並註明使用抗微生物製劑之規格、劑量、使用日期以利審核。 12.非第一線抗微生物製劑其於本藥品給付規定中另訂有規定者，依各該規定給付之。(88/3/1) 13.有關結核病治療選擇的藥物種類、使用的劑量與治療的時程，應依行政院衛生署疾病管制局最新版「結核病診治指引」辦理(網址http://www.cdc.gov.tw/ct.asp?xItem=5710&ctNode=1540&mp=230)。(99/11/1) 紅字部分於99年11月1日生效

王修含診所王醫師

王修含診所皮膚科王修含醫師皮膚科學研究小站

王修含診所王醫師發表在痞客邦留言(0) 人氣()

E-mail轉寄

王修含診所皮膚科王修含醫師皮膚科學研究小站